Что такое сухое утопление. Первая помощь

Общая информация

Краткое описание

Утопление является патологическим процессом, приводящим к первичной дыхательной недостаточности, возникающей вследствие погружения в жидкую среду (World Congress on Drowning, 2002). Таким образом, акцент понятия "утопление" смещен от состояния к процессу, то есть утопление рассматривается, в первую очередь, как процесс, который может привести к различным состояниям. Результаты утопления могут включать в себя: развитие заболевания (осложнений); быстрый или отсроченный смертельный исход, отсутствие последствий.  Примечания 1. Терминология. Ниже приведены замечания по терминологии, которые приняты консенсусом специалистов различных профессиональных сообществ, однако не употребляются в некоторых странах (American Heart Association, Maatschappij tot Redding van Drenkelingen, European Resuscitation Council, US Centers for Disease Control and Prevention, Australia and New Zealand Resuscitation Council, InterAmerican Heart Foundation, Heart and Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Council of Southern Africa). 1.1. Термины "истинное (мокрое) утопление",  "асфиксическое (сухое) утопление", "смерть в воде" (синкопальный тип утопления), "активное" или "пассивное" утопление, "незавершенное (неполное, несмертельное) утопление", "утопление средней степени тяжести" не рекомендованы к употреблению. По определению, все утопления происходят в жидкости, и поэтому все утопления являются "мокрыми". Термины "мокрое утопление" и "сухое утопление" использовались для классификации, подразумевая под собой наличие аспирации жидкости (мокрые утопления) или отсутствие таковой (сухой тип утопления). Часто подобное разделение по типам утопления невозможно на месте при оказании первой помощи или в стационарах без глубокой санации трахеобронхиального дерева. Кроме того, разделение по типам не влияет на алгоритм оказания первой помощи. Различия совершенно стираются, когда количество воды и аспирируемой жидкости является небольшим. Даже если у жертвы не имеется никаких доказательств наличия жидкости в дыхательных путях, диагноз утопления, с учетом обстоятельств получения травмы, должен рассматриваться наравне с другими причинами. 1.2. Термин "активное утопление" относится к тем случаям, когда свидетели утопления видели некоторые активные движения жертвы. Термины "пассивное", "тихое", "молчаливое утопление" использовались ранее для описания тех случаев, когда пострадавший был обнаружен лежащим неподвижно в воде, и никто не видел, как он входил в воду. Это разделение наравне с предыдущими не имеет клинического значения. 1.3. Вторичное утопление. Термин иногда используется для описания события (например, судорог, травм шейного отдела позвоночника или сердечного приступа), которое приводит к последующему утоплению. Особенно неоднозначным делает термин "вторичное утопление" тот факт, что пострадавший после первого эпизода не имеет повторного эпизода погружения под воду. Согласно рекомендациям ILCOR 2003 (Международный согласительный комитет по реанимации), от использования термина "вторичное утопление" следует отказаться. Следует признать любое утопление в качестве основного процесса,  который иногда происходит на фоне предрасполагающих факторов, таких, как болезнь, травмы, самоубийство и прочие.  1.4. Термины "полное" или "неполное утопление" использовались на протяжении десятилетий с целью описания исходов утопления, то есть — извлечение из воды пострадавшего живым или мертвым соответственно. Термин "неполное утопление", однако, также использовался для описания пациентов, которые были извлечены из воды живыми, но впоследствии умерли от утопления. Это использование привело к неопределенности в отношении значения термина. Таким образом, консенсусом (но, не единодушным мнением специалистов) было определено, что термин "неполное утопление" не следует больше использовать. 2. Клинические состояния, кодируемые в данной подрубрике: — асфиксия (аноксия) вследствие погружения в жидкость; — судороги купальщика. 3. Кодировка МКБ. 3.1.В МКБ-10 (редакция 2014 г.) введены 7-значные подрубрики, указывающие на первичный или вторичный характер утопления и его осложнения. 3.2.Из данной подрубрики исключены: — "Асфиксия" — R09.0; — "Судорога и спазм" — R25.2; — "Легочный отек" — J81. 4. Дополнительные коды МКБ. Код может быть использован с дополнительными кодами, указывающими на обстоятельства утопления, например: — "Погружение в воду и утопление в результате аварии на водном транспортном средстве" — V90; — "Погружение в воду и утопление, связанное с водным транспортным средством, не вызванное аварией на нем" — V92; — "Случайное утопление и погружение в воду" — W65-W74; — "Погружение в воду и утопление с неопределенными намерениями" — Y21.  

Видео

Неотложная помощь при утоплении

После извлечения пострадавшего из воды необходима оценка его состояния, определение типа патологии. Удаление воды из легких показано только при ее предположительно большом объеме. В 90% ситуаций количество жидкости не превышает 200-300 мл, которые быстро всасываются в кровоток и практически не создают опасности. Начальный период — показание для кратковременной инсуффляции кислорода через назальные канюли или лицевую маску. При отсутствии необходимого оборудования осуществляют дыхание рот в рот. Требуются инфузии соды, гидроксиэтилкрахмала, глюкозы. При психомоторном возбуждении применяют бензодиазепины. Возможно введение аскорбиновой кислоты, витамина E, антиоксидантов.

При агонии рекомендована интубация трахеи, кратковременная ИВЛ 100% кислородом. Через 3-5 минут концентрацию O2 в смеси следует уменьшить до 30-35%. Фармакологическая поддержка не отличается от вышеописанной. При гипотонии вводятся стимуляторы (кофеин, кордиамин) и кардиотоники (допамин, добутамин). Клиническая смерть — показание к началу реанимационных мероприятий с использованием тройного приема Сафара и непрямого массажа сердца. Медикаментозное пособие при СЛР вне стационара включает адреналин, в отделениях ОРИТ — адреналин, атропин, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат. Коррекция электролитных изменений на любом этапе проводится путем объемной инфузии кристаллоидных жидкостей.

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов. Если при поступлении в приемный покой у пострадавшего не отмечается комы, судорог, тяжелых расстройств психического статуса, то шанс выживания без неврологического дефицита составляет около 90-100%. Лица, доставленные в коматозном состоянии, имеют значительно худшие результаты. Примерно 34% из них умирают и 10-23% выживают с тяжелым неврологическим дефицитом. Описано много шкал и критериев, которые могли бы служить для предсказания неблагоприятного прогноза. Однако ни один из подходов не показал хорошей корреляции.  Одним из примеров является "Педиатрическая шкала утопления Орловски" (Orlowski Scale for paediatric drowning and near drowning). Прогностически неблагоприятными факторами считаются: — возраст менее 3-х лет; — пребывание под водой в течение 5 минут; — СЛР  более чем на 10 минут после спасения; — кома по прибытии в клинику; — рН <7,10 по прибытии в клинику. Если присутствуют 1 или 2 признака, то приблизительно в 90% случаев удается добиться хорошего неврологического восстановления. Если присутствуют 3 или более признаков, то только 5% пострадавших восстанавливаются без неврологического дефицита. Эмпирически доказано, что наиболее значимыми  факторами, способствующими выживанию, являются короткое время пребывания под водой и раннее начало СЛР. Другие обстоятельства, которые могут иметь значение при определении прогноза: 1. Прогноз в конечном счете непосредственно связан с длительностью гипоксии. 2. Наиболее существенное влияние на заболеваемость и смертность имеет правильно оказанная первая помощь, проводимая  до прибытия в больницу. 3. Плохой прогноз связан с необходимостью продолжения СЛР в больнице (в этом случае 35-60% умирают в приемном покое или ОРИТ и 60-100% пострадавших имеют долгосрочный неврологический дефицит). 4. Нейропротекторный эффект холодной воды при утоплении имеет доказательства существования, но изучен не до конца. Нейропротекторное действие может возникнуть только тогда, когда переохлаждение происходит в момент погружения (и если происходит очень быстрое охлаждение в воде при температуре менее 5оC). 5. Даже при развившейся гипотермии пострадавшие, находящиеся в коме, выживают без неврологического дефицита  довольно редко.  6. Утопление в теплой воде вместе с отсутствием положительной динамики на фоне проводимой терапии в течение первых 24 часов, свидетельствуют о возможности формирования неврологического дефицита.

Асфиктическое или «сухое»

Бледная кожа и мелкая розовая пена из легких – показатели сухого утопления. Причины, предшествующие этому – сильное расслабление нервной системы в состоянии алкогольного опьянения, или любые другие нарушения работы ЦНС. «Сухое» – это довольно распространенный вид, вызываемый непроизвольным спазмом голосовой щели из-за попавшей на неё жидкости, влекущей за собой раздражение.

 Рисунок 3. Схема проявления ларингоспазма пр

 Рисунок 3. Схема проявления ларингоспазма при «сухом» утоплении

Замыкая вход в легкие, ларингоспазм приводит к удушению по причине кислородной недостаточности (Рисунок 3). Однако жидкость не проникает в легкие до того, как человек потеряет сознание и настанет фаза расслабления, многократно облегчая спасение. Поэтому можно пропустить фазу выдавливания жидкости из легких и сразу перейти к более необходимым процедурам.

Первая помощь утонувшему, которую следует оказать, будет весьма простой, но требующей предварительной подготовки или опыта:

  1. Уложите пострадавшего вверх животом на твердую поверхность. К примеру, на жесткий деревянный лежак или бетонные плиты;
  2. Начните процедуру реанимации;
  3. Не сгибая в локтях, положите руки на грудную клетку пострадавшего;
  4. Делайте толчки весом всего своего тела раз в полсекунды;
  5. Запрокиньте голову пострадавшего до образования тупого угла между подбородком и шеей;
  6. Нажатия чередуйте с искусственной вентиляцией легких по принципу рот в рот (Рисунок 4);
  7. Зажмите нос пациенту и сделайте резкий вдох;
  8. Сделайте резкий выдох в его рот и откройте нос;
  9. При появлении пульса и самостоятельного дыхания можно успокоиться и оказать дальнейшую помощь: помочь пострадавшему добраться до ближайшего теплого помещения для дальнейшего отогревания чаем и теплым пледом.

 Рисунок 4. Этапы первой помощи при «сухом» утоплении

Лечение

Первые мероприятия начинаются с искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Её желательно проводить сразу, как только лицо тонущего появилось над водой – прямо в процессе буксировки к катеру или суше.

Способы транспортировки пострадавшего

Сердечно-легочная реанимация обычно проводится на берегу, когда времени больше. Если произошла остановка сердца, то потерпевшему необходим непрямой массаж с непрерывным поддержанием искусственного дыхания, без траты времени на удаление жидкости из воздухоносных путей. Это один из самых важных аспектов при клинической смерти. Далее пострадавших направляют в реанимацию и в дальнейшем в условия стационара для лечения осложнений – возможной гипотермии, кессонной болезни, почечной или другой органной недостаточности, а также профилактики отека головного мозга и легких. Кроме того, больные требуют медицинского наблюдения в связи с риском вторичного утопления на фоне кратковременного нарушения сознания или прекращения дыхательной деятельности.

Последствия и уровень тяжёлой гипоксии сохраняется на протяжении суток после ЧП, её купирование осложнено даже при помощи ИВЛ с чистым кислородом. В частности в первые часы используют высокие концентрации кислорода – 100%, в дальнейшем концентрацию можно медленно снижать до 50-60%.

Осложнения

Распространенное осложнение — отек легких и головного мозга. Встречается в 95-100% случаев морских катастроф и в 30-35% случаев утопления в пресной воде. При воздействии соленой жидкости явление обусловлено разницей осмотического давления внутренних сред и инородного агента. Проникновение в легкие воды с низким содержанием натрия хлорида провоцирует тканевую гипергидратацию путем значительного увеличения ОЦК и изменений со стороны гомеостаза.

При длительной остановке дыхания возможна постгипоксическая энцефалопатия. Она развивается вследствие гибели клеток головного мозга, находящихся в условиях выраженной гипоксии более 4-5 минут. Проявляется расстройствами регуляции внутренних органов и скелетной мускулатуры, ослаблением умственных способностей и неадекватным поведением. Более длительный период апноэ запускает механизм необратимых изменений вплоть до декортикации (смерти мозга). Утопление в холодной воде увеличивает период, в течение которого не происходит необратимых изменений в ЦНС.

Симптомы

Распознать утопающего человека можно не только по крикам о помощи, но и по таким внешним признакам как:

  • откинутая голова, рот приоткрыт, периодически погружается под воду;
  • глаза закрыты, прикрыты волосами или взгляд застывший;
  • дыхание нетипичное – частое, неравномерное, с попытками захватить большие порции воздуха;
  • человек пробует плыть или передвигаться по воде, к примеру на спине, но ему это не удается, движения руками хаотичны и направлены на выталкивание собственного тела из воды.

Симптомы у людей, извлечённых из воды на разных этапах утопления

В основе трагедии чаще всего кроется утрата сознания. Попав в воду человек может начать тонуть, погружаясь в нее, но сохраняя сознание, пытается задерживать дыхание и активно бороться за жизнь. При успешном разрешении ситуации у людей наблюдается повышенная возбужденность или заторможенность, внешние проявления — синюшность, шумное дыхание с приступами кашля и рвоты. Несмотря на быстрое восстановление — головные боли и кашель могут сохраняться несколько дней.

Когда попытки спастись оказываются безуспешными начинается заглатывание порций воды с постепенным уменьшением способности и стремления делать вдохи. Накопление в кровотоке углекислоты в результате задержек дыхания активирует дыхательный центр, что вызывает непроизвольные кашлеобразные дыхательные движения и проникновения жидкости в гортань. Ошибкой можно считать попытки особ, не умеющих плавать, случайно попав в воду, начинать хаотично барахтаться и махать конечностями, кричать «Спасите, помогите!». Эти громадные мышечные усилия способствуют более быстрому выходу воздуха из лёгких и неизбежному погружению под воду.

В таких случаях у них, а в особенности у детей должен быть спасательный жилет и свисток, при помощи которого они смогут подать сигнал бедствия. Если в период агонального утопления (с потерей сознания и сохранения сердечного сокращения) человек спасен, то у него наблюдается отсутствие или недостаточность дыхательных движений, резкая цианотичность кожных покровов, их холодность, розовые пенистые выделение изо рта и носовых ходов (образующиеся при контакте воды с муцином слюны, воздухом и сукровичной жидкостью), расширенность и набухание подкожных вен шеи и предплечий, вялость зрачковых и роговичных рефлексов, а также тризм жевательных мышц. Если человек наглотался воды, то нарастающая гипоксия ведет к потере сознания и нарушениям гемостаза. Клиническая смерть возникает вследствие фибрилляции желудочков, гипоксии, шунтирования крови в лёгких, ацидоза и обычно наступает в течение 3 минут.

Последний глубокий вдох и потеря сознания при «сухом» утоплении происходят на фоне ларингоспазма, который не дает воде проникнуть в просвет нижних дыхательных путей. После разрешения ларингоспазма открывается доступ для пассивного затекание воды в паренхиму лёгких. При этом возникают судороги мышц, приходит коматозное состояние с «отключением» зрачковых и других рефлексов. Спустя некоторое время наступает остановка сердца. Для развития необратимых изменений в головном мозге достаточно нескольких минут.

Если утопающий активно борется за жизнь, то при этом организм «расходует» больше кислорода, что усиливает гипоксию и приближает момент наступления смерти. При погружении на глубину у тонущих людей возникают симптомы кессонной болезни. Если человек тонул в ледяной воде, то у него наблюдаются эффекты гипотермии, замедляющие обменные процессы потребления кислорода клеточными структурами мозга. В результате удлиняется клиническая смерть, что способствует оживлению даже после пребывания пострадавшего под водой на протяжении 20 минут.

Первая медицинская помощь при утоплении: алгоритм действий

Столкнувшись с чрезвычайным происшествием на воде, необходимо следовать определенному алгоритму, который поможет спасти жизнь.

Первая помощь при утоплении кратко по пунктам в хронологическом порядке:

  1. Попросите кого-либо вызвать карету скорой помощи;
  2. Вытащите тело из воды на берег;
  3. Не тратьте время на проверку пульса;
  4. Незамедлительно приступайте к реанимационным процедурам;
  5. Действуйте согласно инструкциям для каждого сценария;
  6. Помогите пострадавшему прийти в себя;
  7. Ожидайте прибытия парамедиков.

Следуя приведенным выше алгоритмам и сохраняя спокойствие, вы сможете определить, с каким типом утопления столкнулись, после чего легко окажете первую помощь, которая спасет чужую жизнь.

Теги